申請企業名稱

地    址： 

郵 編：

聯 系 人：

職 務：

聯系電話：

手 機：

電子信箱（E-mail）：

傳真：

請準確填寫以下信息：

1、冷鏈業務員工總數：

2、冷鏈業務經營范圍：       

3、已獲得相關資質證書情況（必須包含A級企業證書）：

必備

指標

冷庫容積（m³）*

自有       租用         合計       

冷庫功能區*

低溫穿堂□  封閉月臺□  現場看板管理□  其他       

設施

設備

裝卸搬運設備（臺）

叉車        AGV       手推車      

其他      

數據采集終端（溫度探頭）

冷庫：   個/單體庫或   個/萬㎡或   個/萬噸

數據采集終端（溫度探頭）保護裝置

無□  有□

探頭定期檢查、校正記錄

無□  有□

冷庫管理

車庫對接防撞設施□ 分揀區制冷系統□ 溫度緩沖區□ 冷庫功能區劃分□ 冷風幕或耐低溫透明門簾□ 冷庫制冷設備日常維護保養記錄□ 冷庫日常檢查記錄□

冷庫環境管理

消防設施□ 防蟲害設施□ 防鼠設施 其他□

冷庫機房管理

每日值班時間      

信息化

溫度監測系統

實時□   定時□   人工□    自動□

溫度數據保存時效

        月

倉庫管理系統（WMS）

無□  有□

可視監控系統

主通道是否全覆蓋□

保存時效       月

WMS系統功能

各個庫房實時溫度查詢，提取截圖□

產品出入庫、庫存管理等基本模塊□

客戶實時查詢功能□

多方式溫度超溫報警（微信□ 短信□ 郵件□ 鈴聲□）

管理及

服務

客戶KPI考核

客戶KPI考核表□ 客戶滿意度調查報告□

改進措施□

合作客戶頒發證書

無□  有□

管理制度

安全管理制度□ 清潔衛生制度□ 冷庫管理制度□ 冷庫操作流程□ 出入庫管理制度□ 制冷設備日常管理操作□

其他                  

質量管理體系

質量管理體系文件□ 質量體系認證書（如ISO9000、ISO14000、ISO20000、GSP認證、歐盟認證等）□

應急預案

庫房安全預案□ 斷電預案□ 氨、氟利昂泄漏預案□ 水災、火災、蟲害、鼠害等自然災害預案□

其他         

冷庫制冷劑

使用的制冷劑：

R717（氨）□ R744（二氧化碳）□ R134A（四氯乙烷）□ R404A（不含氯的非共沸混合制冷劑）□ R507（混合制冷劑）□R22（氟利昂）□  

物品交接管理

產品不同環境下的交接制度□

物品交接單是否有基本信息、溫度記錄、簽字確認□

單據保存時效          月

培訓記錄

培訓管理制度□ 年度培訓計劃□ 對內人員培訓記錄□ 對外人員培訓記錄□  培訓考核記錄□

人員結構（冷鏈物流操作人員占比）

冷鏈物流操作人員學歷（中等以上學歷的占比）

制冷工、叉車工、電工等人員執證率

現場其他規范

現場員工著裝統一□        

聲明

本企業將遵守中國物流與采購聯合會評估的規則和程序，支付評估所需的有關費用，保證申報表中陳述內容及所附材料真實。

法人代表簽字：

年    月    日（蓋章）

推薦

機構

意見

經初審，本企業所報資料符合     型      級企業條件，推薦上報中物聯冷鏈物流企業星級評估辦公室。  

                             推薦機構負責人：                             

年    月    日（蓋章）

提 供

附 件

１、 企業簡介（必須包含冷鏈業務介紹）。

２、 由中國物流與采購聯合會頒發的國家A級物流企業證書以及其他相關資質證書。

３、 《冷鏈物流業務收入構成清單》（附表一）

４、 自有和租用冷庫設施清單（附表二、附表三）及相關證明材料（例如房產證、租賃合同）。

５、 與4對應的冷庫平面圖紙（請標注冷庫的面積和高度）。

６、 與4對應的冷庫外觀圖片。

７、 《裝卸搬運設備清單》（附表六）及相關證明材料。

８、 冷庫數據采集終端分布圖。

９、 數據采集終端定期檢查、校正等記錄。

１０、 《新能源車輛清單》（附表七）及相關證明材料。

１１、 冷庫制冷設備日常維護保養記錄。

１２、 冷庫日常檢查記錄。

１３、 冷庫機房日常值班表

１４、 信息化簡介（包括WMS系統介紹和截圖，網絡系統、電子單證管理、貨物跟蹤等情況）。

１５、 溫度數據保存半年以上相關文件。

１６、 冷庫實時溫度監測截圖。

１７、 某日冷庫連續溫度數據記錄。

１８、 客戶KPI考核表、客戶滿意度調查報告及改進措施。

１９、 《合作客戶清單》（附表八）

２０、 合作客戶頒發證書

２１、 質量管理體系文件。

２２、 質量體系認證書。

２３、 上表中相關管理制度。

２４、 上表中相關應急預案。

２５、 產品不同環境下的交接制度。

２６、 物品交接單（3-5份）。

２７、 培訓制度、年度培訓計劃、對外對內人員培訓記錄、培訓考核記錄。

２８、 《冷鏈業務人員清單》（附表九）。

２９、 健康證（3-5人）

３０、 所有材料真實性的自我聲明。

填表說明：

1、表中標注*的為必備指標，請根據《物流企業冷鏈服務要求與能力評估指標》中相應類型要求填寫，表中未標注*的為評定指標，按實際情況填寫，評定指標分數由審核組現場根據實際情況綜合評定。必備指標和評定指標均需達到相應要求方可通過 。

2、需執證操作人員包括：電梯、叉車、吊車、電工、制冷等操作人員。

3、人員結構指中等以上學歷或專業資格占比數。 

3、申報表和附件材料電子版發送給當地評估辦，待審核無誤后，再郵寄紙質版材料。

4、有關評估的公開文件可通過當地冷鏈評估辦索取，或從中國物流與采購聯合會、中物聯冷鏈委官方網上下載。