申請企業名稱：                                                         

法人代表：                                

網 址：

地    址： 

郵 編：

聯 系 人：

職 務：

聯系電話：

手 機：

電子信箱（E-mail）：

傳真：

請準確填寫以下信息：

1、冷鏈業務員工總數：

2、冷鏈業務經營范圍：       

3、已獲得相關資質證書情況（必須包含A級企業證書）：

必備

指標

冷藏（凍）車數量（臺）

（或總載重量/噸）

自有       租用         合計       

設施

設備

數據采集終端（溫度探頭）

冷藏車：      個/廂體（輛）

數據采集終端（溫度探頭）保護裝置

無□  有□

探頭定期檢查、校正記錄

無□  有□

冷藏車驗證報告

無□  有□

冷藏車管理

地面有導風槽□ 墻面有導風槽□ 墻面有裝載線□ 有防冷橋裝置□ 冷藏車、制冷機組日常維護保養記錄□ 冷藏車、制冷機組日常檢查記錄□

新能源車輛數量

      輛

信息化

溫度監測系統

實時□   定時□   人工□    自動□

溫度數據保存時效

        月

運輸管理系統（TMS）

無□  有□

貨物跟蹤率       

TMS系統功能

北斗/GPS車輛定位系統□

車輛信息管理□ 人員信息管理□ 貨物信息管理□ 客戶信息管理□ 調度分配管理等基本模塊□

客戶實時查詢（位置□ 溫度□ ）

冷藏車運輸全程溫度記錄曲線□

多方式溫度超溫報警（微信□ 短信□ 郵件□ 鈴聲□）

管理及

服務

客戶KPI考核

客戶KPI考核表□

合作客戶頒發證書□

客戶滿意度調查報告□

改進措施□

合作客戶頒發證書

無□  有□

管理制度

冷藏車運輸管理制度□ 安全管理制度□ 清潔衛生管理制度□ 司機管理制度□ 節能減排管理制度

其他                  

質量管理體系

質量管理體系文件□

質量體系認證書（如ISO90000、ISO14000、ISO20000、GSP認證、歐盟認證等證書等）□

應急預案

冷機故障預案□ 在途溫度異常預案□ 在途車輛故障預案□ 火災應急預案□ 在途車輛事故預案□

其他         

物品交接管理

不同環境下的交接制度□

物品交接單是否有溫度記錄□

單據保存時效          月

培訓記錄

培訓管理制度□ 年度培訓計劃□ 對內人員培訓記錄□ 對外人員培訓記錄□  培訓考核記錄□

人員結構（冷鏈物流操作人員占比）

冷鏈物流操作人員學歷（中等以上學歷的占比）

現場其他規范

現場員工著裝統一□

聲明

本企業將遵守中國物流與采購聯合會評估的規則和程序，支付評估所需的有關費用，保證申報表中陳述內容及所附材料真實。

法人代表簽字：

年    月    日（蓋章）

推薦

機構

意見

經初審，本企業所報資料符合     型      級企業條件，推薦上報中物聯冷鏈物流企業星級評估辦公室。  

                         推薦機構負責人：                             

                                                     年    月    日（蓋章）

提 供

附 件

１、 企業簡介（必須包含冷鏈業務介紹）。

２、 由中國物流與采購聯合會頒發的國家A級物流企業證書以及其他相關資質證書。

３、 《冷鏈物流業務收入構成清單》（附表一）

４、 自有和租用冷藏（凍）車輛清單（附表四、附表五）及相關證明材料（例如購車發票、租賃合同）。

５、 與4對應的冷藏車圖片（自由和租用的各2張，從后邊打開車門拍）。

６、 冷藏車數據采集終端分布圖。

７、 數據采集終端定期檢查、校正等記錄。

８、 冷藏車驗證報告。

９、 冷藏車、制冷機組日常維護保養記錄。

１０、 冷藏車、制冷機組日常檢查記錄。

１１、 《新能源車輛清單》（附表七）及相關證明材料。

１２、 信息化簡介（包括TMS系統介紹和截圖，網絡系統、電子單證管理、貨物跟蹤、車輛管理等情況）。

１３、 溫度數據保存半年以上相關文件。

１４、 冷藏車實時溫度、位置監測截圖。

１５、 某日冷藏車連續溫度數據記錄。

１６、 客戶KPI考核表、客戶滿意度調查報告及改進措施。

１７、 《合作客戶清單》（附表八）

１８、 合作客戶頒發證書

１９、 質量管理體系文件。

２０、 質量體系認證書。

２１、 上表中相關管理制度。

２２、 上表中相關應急預案。

２３、 產品不同環境下的交接制度。

２４、 物品交接單（3-5份）。

２５、 培訓制度、年度培訓計劃、對外對內人員培訓記錄、培訓考核記錄。

２６、 《冷鏈業務人員清單》（附表九）。

２７、 健康證（3-5人）

２８、 所有材料真實性的自我聲明。

填表說明：

1、表中標注*的為必備指標，請根據《物流企業冷鏈服務要求與能力評估指標》中相應類型要求填寫，表中未標注*的為評定指標，按實際情況填寫，評定指標分數由審核組現場根據實際情況綜合評定。必備指標和評定指標均需達到相應要求方可通過 。

2、需執證操作人員包括：電梯、叉車、吊車、電工、制冷、駕駛員等操作人員。

3、人員結構指中等以上學歷或專業資格占比數。 

3、申報表和附件材料電子版發送給當地評估辦，待審核無誤后，再郵寄紙質版材料。

4、有關評估的公開文件可通過當地冷鏈評估辦索取，或從中國物流與采購聯合會、中物聯冷鏈委官方網上下載。